O diagnóstico de síndrome coronariana aguda …

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SURAJ A. ACHAR, Universidade M.D. da Califórnia. San Diego. Escola de Medicina. La Jolla. Califórnia

SURITI Kundu, M.D. San Diego. Califórnia

WILLIAM A. Norcross, Universidade M.D. da Califórnia. San Diego. Escola de Medicina. La Jolla. Califórnia

Am Fam Physician. 2005 01 de julho; 72 (01): 119-126.

ACS = síndrome coronariana aguda; ECG = eletrocardiograma; CK-MB = isoenzima MB da creatina quinase.

Estratificação de Risco Para determinar a Probabilidade de síndrome coronariana aguda

Achados Alta indicando Probabilidade de ACS

Achados Que indicam hum Probabilidade Intermediária de ACS na ausencia de ACHADOS de Alta Probabilidade

Achados que indicam baixa Probabilidade de ACS na ausencia de ACHADOS de Alta OU Intermediária verossimilhança

ACS = síndrome coronariana aguda; ECG = eletrocardiograma; CK-MB = isoenzima MB da creatina quinase.

Avaliação clínica

Os síntomas da síndrome coronaria aguda incluem dor no peito, dor referida, náuseas, vômitos, dispnéia, e tonturas sudorese. Alguns pacientes PODEM apresentar sem dor nenhuma peito; Em Uma Revisão, 2 dispnéia súbita foi o Único elemento que Apresente EM 4 a 14 POR pacientes cento DOS com infarto agudo fazer miocárdio. A PODE dor Ser encaminhado Paragrafo hum OU Outro Braço, o Queixo, o Pescoço, costas Como, OU MESMO o abdômen. Dor Irradiada PARA O Ombro, Braço Esquerdo, ou Ambos OS Braços hum tanto aumenta a Probabilidade de síndrome (taxa de Probabilidade [LR]: 1.6) coronariana aguda 0,3

angina tipica e descrita Como a dor Que É substernal, ocorre Ao esforço, e e Aliviada com Repouso. Pacientes com todos Os Três destas Características TEM Uma Maior Probabilidade de ter síndrome coronaria aguda Fazer que os pacientes com Nenhum, um, OU MESMO Dois destes Recursos. dor no peito que ocorre de Repente em Repouso OU em cantarolar Paciente Jovem PODE Sugerir vasoespasmo coronariano Agudo, Que ocorre em Prinzmetals angina UO com o Uso de cocaína OU metanfetamina. APENAS cerca de 2 POR pacientes cento DOS com dor torácica Associada à cocaína TEM syndrome.4 coronariana Aguda

síntomas atípicos NÃO necessariamente Descartar síndrome coronariana aguda. Um estudo5 encontrou Uma síndrome em 22 POR cento dos 596 pacientes que apresentaram AOS Departamentos de Emergência com dor aguda OU pungente. No entanto, Uma Combinação de síntomas atípicos melhora a identificação de pacientes de Baixo Risco. O MESMO estudo5 demonstrou que os pacientes com dor aguda OU esfaqueamento, dor pleural e dor torácica posicional Teve APENAS Uma Probabilidade de 3 POR cento de ter síndrome coronariana aguda.

O Exame Físico pacientes de EM com síndrome coronariana aguda E freqüentemente normal. ACHADOS Físicos sinistras incluem Um Novo sopro mitral regurgitação, Hipotensão, estertores pulmonares, Um Novo Terceiro som cardíaco (S3 galope), e Uma nova distensão da veia jugular. ternura Parede torácica reduz a Probabilidade de síndrome coronariana aguda (LR: 0,2) 0,3

A Probabilidade de isquemia silenciosa, Tradicionalmente, TEM SIDO diabetes Pensado Para Ser Maior EM PACIENTES COM. A hipótese de enfarte do miocardio silenciosa baseia-se na relativamente Elevada Incidência de alterações isquémicas verificadas no rastreio de ECG em Pacientes diabetes com. No entanto, em hum estudo6 observacional, prospectivo de 528 pacientes com síntomas sugestivos de Doença coronariana arterial na Apresentação Ao Departamento de Emergência de Um Centro de Referência Cardíaca, Os síntomas NÃO diferiram significativamente EM Pacientes com e sem diabetes. O aumento da Frequência de alterações isquêmicas anotado há ECGs rastreio EM Pacientes com diabetes Simplesmente PODE refletir SUA Maior Risco coronariana Doença arterial de base de de da.

A Probabilidade de infarto agudo do miocardio E Extremamente pacientes baixa EM COM ECG Quase OU normal, normal, Que São Menores de 60 ano e NÃO ter dor descrita Como pressao OU dor irradiando PARA O Braço, Ombro, Pescoço OU mandíbula. A Probabilidade de infarto agudo E de 1,1 POR cento ou Menos com hum ECG normal cento e 2,6 POR ou Menos com changes.10 ECG inespecífico

Interpretação ECG

O ECG INFORMAÇÕES fornece que auxiliam na estratificação Faz Risco de pacientes de síndrome coronariana aguda, estabelecer o diagnóstico e determinar a Estratégia de Tratamento. A Precisão E Melhorada quando o ECG obtido de hum Paciente com Dor NÃO peito em Curso. Como caracteristicas de anormalidades ECG Comuns em LOCAIS anatómicos Específicos São apresentados nd Tabela 2 0,11

Precisão diagnóstica

O valor preditivo do ECG consideravelmente varia, dependendo Faz Risco de coronariana Paragrafo Doença arterial em cantarolar Determinado Paciente base (Probabilidade pré-teste). O Número de ea magnitude das alterações eletrocardiográficas também afetam Sensibilidade e especificidade.

Em hum estudo12 de 775 pacientes consecutivos com dor no peito que foram Admitidos em cardíacos Uma Unidade de Cuidados, infarto agudo Fazer diagnosticado foi miocárdio em 10 POR pacientes cento DOS com Resultados Normais de ECG (11 de 107 pacientes) no departamento de Emergência, 8 POR cento de dos pacientes com Mínima alterações (Seis de 73 pacientes), e 41 POR cento de dos pacientes com ECG Francamente Anormais (245 de 595 pacientes).

A magnitude de Uma anormalidade de ECG afecta a Precisão do diagnóstico. Um grupo de investigators13 descobriu Que o diagnóstico de NSTEMI E Maior Fazer que Três vezes Mais prováveis ​​pacientes de EM com dor torácica Cujas ECG mostrou Depressão Fazer segmento Mais ST em Três OU lev depressões OU Fazer segmento ST MAIORES que Eram Fazer que UO igual a 0,2 mV.

Diretrizes diagnósticas

ondas Q significativa (Maior Fazer que 0,04 Segundos de Duração e Cabelo Menos hum Quarto da altura da onda R Correspondente) sugerem enfarte do miocárdio. Pequenas ondas Q Isolado em derivações e II III, e AVF (no Coração electricamente vertical) e Como derivações I e AVL (no Coração electricamente horizontal) frequentemente São Normais. Estas Pequenas ondas Q São conhecidos Como ondas Q septais, devido à Origem do vector inicial em despolarização ventricular.

Embora o ECG PODE Ser Completamente em normal, hum Paciente com isquemia miocárdica e evoluindo infarto, alterações eletrocardiográficas Clássicas ocorrer em STEMI.14 Dentro de Minutos, há J-ponto de Elevação, e alto, atingiu o pico, Como ondas desenvolvem T hiperaguda; Elevação do segmento ST e recíproca de chumbo Depressão Fazer segmento ST também ocorrer. ondas Q Anormais geralmente se desenvolvem Dentro do Primeiro Dia, e inversão da onda T e Normalização do segmento ST ocorrer Dentro de horas OU dias.

SORO cardiaca Marcadores

creatina quinase

A creatina-quinase (CK) E UMA enzima Que se Encontra no músculo estriado e Tecidos do Cérebro, rim, pulmão e tracto gastrointestinal. Este marcador amplamente Disponível TEM baixa Sensibilidade e especificidade Paragrafo lesão Cardíaca. Além Disso, Os níveis de CK PODE Ser Elevada num Certo Número de condições NÃO Cardíacas, incluíndo trauma, convulsões, Insuficiência renal, hipertermia, e hipertiroidismo.

CK-MB isoenzima

CK-MB E MUITO MAIS Cardíaca Específica que Sozinho CK, ê ê Útil PARA O diagnóstico precoce de infarction.9 agudo do miocárdio CK-MB Tipicamente E detectável no soro de Quatro A SEIS HORAS apos O Início da isquemia, Os picos de 12 a 24 horas, e normaliza-se Dois a Três dias. O Ensaio de CK-MB massa e Mais Sensível Fazer que o assay.20 Atividade de CK-MB

Como o nivel de CK, o nivel de pico de CK-MB NÃO prediz o * * Tamanho do enfarte; No entanto, ELE PODE Ser USADO Paragrafo detectar precocemente reinfarction.16 em série OS níveis de CK-MB vulgarmente São obtidos na admissão PARA O Serviço de Emergência e repetem-se em SEIS a 12 horas, dependendo fazer Ensaio Que É used.20

Subformulários CK-MB

caracterizados CK-MB PODEM Ser subformas adicionalmente EM (isoformas OU). CK-MB2 E encontrada nenhuma Tecido Fazer miocárdio, plasma e CK-MB1 E Encontrado sem. O Ensaio subformulário CK-MB Leva cerca de 25 Minutos Paragrafo perform.21 Um nivel de CK-MB2 Maior Fazer que 1 U POR G em Combinação com Uma proporção Superior de hum 1,5 subformulário Sugere injury.9 miocárdio. 22 Uma grande estudo23 envolvendo 1.110 pacientes com dor torácica descobriram Que a Análise subformulário CK-MB E de 96 POR cento Sensível e 94 POR cento Específico quando o marcador E medido SEIS horas apos o Início dos síntomas. No entanto, o Ensaio subformulário CK-MB AINDA NÃO estao amplamente disponível.

troponinas Cardíacas

Troponinas (T, I, c) São encontrados no músculo estriado e cardíaco. Porque Como isoformas músculo cardíaco e esquelético da troponina T e I São Diferentes, Enguias São conhecidos Como Como troponinas Cardíacas. ELES São OS Marcadores-preferido PARA O diagnóstico de injury.24 miocárdio troponina T e I geralmente TEM Sensibilidade e especificidade semelhante Paragrafo a detecção de lesão do miocárdio. AO contrario de níveis de troponina I, OS níveis de troponina T PODEM SER Elevados EM PACIENTES COM Doença renal, polimiosite, dermatomiosite UO.

Como troponinas Cardíacas geralmente São medidos NA admissão departamento de Emergência e repetido em Seis a 12 hours.20 pacientes ósmio com hum nivel de de normal de CK-MB, Mas A Elevação de troponina São considerados Ter sofrido Dano miocárdico Menor microinfartos UO, enquanto OS PACIENTES COM elevações de Ambos CK-MB e troponinas São considerados ter Tido infarto agudo do miocárdio. troponinas Como Cardíacas PODEM Permanecer Elevados Até Duas Semanas apos O Início dos síntomas, O Que OS Torna Úteis Como Marcadores tardios da RECENTE infarction.9 agudo do miocárdio

mioglobina

A mioglobina E UMA proteína de Baixo peso molecular Que ESTÁ Presente em Ambos músculo cardíaco e esquelético. PoDE Ser detectado Nenhum logotipo soro EM DUAS HORAS apos uma necrose Fazer comeca miocárdio. Mioglobina TEM baixa especificidade Cardíaca, mas de Alta Sensibilidade, o que Faz com Que seja Mais Útil Paragrafo Descartar infarto do miocárdio se o Nível normal E NAS Primeiras Quatro a Oito Horas apos o Início da symptoms.9

A Mudança de Horário Nenhum valor mioglobina TAMBÉM PODE Ser Extremamente Útil. Combinando Uma duplicação Do Nível da Linha de Base na mioglobina Duas horas apos o Início dos síntomas com hum teste de mioglobina anormal em SEIS horas apos o Início dos síntomas aumenta a Sensibilidade a 95 POR cento em SEIS hours.25

A mioglobina DEVE Ser USADO EM Conjunto COM da Página Outros Marcadores sem soro, Porque OS SEUS picos de nivel e cai rápidamente pacientes de EM com isquemia.

Um Plano Prático de Ação

No protocolo de avaliação UO constelação de testículos E Totalmente precisos no diagnóstico de síndrome coronariana aguda. De 1 a 4 Cento POR dos Pacientes em jornal jornal Última Análise, comprovadamente, tenham síndrome coronariana aguda São enviados Pará casa dos pacientes department.24 de Emergência com síndrome coronariana aguda Que São enviados Pará Casa sem Uma Avaliação Mais aprofundada São Mais propensos a Ser Mulheres , Para Ser Não-branca, a apresentar, sem peito dor UO ter ECGs Que São Normais OU inespecífica Mostrar changes.18

Uma Abordagem sugerida Para Uma Avaliação de pacientes com dor no peito OU síntomas Consistentes com síndrome coronariana aguda E fornecido na Figura 1. QUANDO UM Paciente apresenta dor no peito OU síntomas sugestivos de síndrome coronariana aguda, Sinais vitais devem Ser obtidos, o Paciente DEVE Ser monitorado e Uma Concentrada História, mas o cuidado DEVE Ser obtida. Um ECG de 12 derivações DEVE Ser atingida Dentro de 10 Minutos de presentation.7

Avaliação de Pacientes com Dor Torácica OU síntomas sugestivos de ACS

Abordagem sugerida Para Uma Avaliação de pacientes com dor sugestivos sem peito OU síntomas de ACS. (ACS = síndrome coronariana aguda; CK-MB = isoenzima MB da creatina quinase; ECG = eletrocardiograma).

Avaliação de Pacientes com Dor Torácica OU síntomas sugestivos de ACS

Abordagem sugerida Para Uma Avaliação de pacientes com dor sugestivos sem peito OU síntomas de ACS. (ACS = síndrome coronariana aguda; CK-MB = isoenzima MB da creatina quinase; ECG = eletrocardiograma).

estratificação de Risco, em SEGUIDA, criterios OS DEVE Ser realizada utilizando nd Tabela 1 .1 Em alternativa, Uma aguda Cardíaca used.26 Isquemia Time-Insensitive preditivos Instrumento PODE Ser Este e Um Programa de Tomada de decisões informatizado Que ESTÁ INCORPORADO na máquina ECG . O USO Deste instrumento em hum departamento de Emergência resultou em nenhuma Mudança na admissão adequada de dos pacientes Que tiveram Uma síndrome coronariana aguda. O Benefício de Seu USO SE Uma Redução significativa NAS internações hospitalares de pacientes que nao tiveram syndrome.26 coronario agudo No entanto, um estudo27 posterior sugeriu Que este Benefício NÃO E visto, um Menos Que OS Médicos foram treinados no Uso do instrumento.

pacientes OS Que estao em alto Risco de síndrome coronariana aguda DEVE Ser admitido Paragrafo Uma coronariana Unidade. Pacientes com Risco Intermediário PODE Ser monitorado em Uma cama de telemetria em ambiente hospitalar Ou de Uma Unidade de dor torácica. A Unidade de dor torácica E UMA Unidade Especializada Dentro de hum departamento de Emergência OU UM Centro Médico; Uma Unidade de e dedicada a Uma cuidadosa Monitorização e Implementação agressiva de Protocolos de diagnóstico (orientações Clínicas) Para a Avaliação de síndrome coronariana aguda. Um cuidado maioria de dos pacientes de Baixo Risco PODEM Ser submetidos a teste ergométrico precoce OU PODE Ser descarregada com Acompanhamento ambulatorial.

Embora OS Protocolos Paragrafo unidades de dor torácica PODE variar hum POUCO, Uma protocol28 Que Tem SIDO mostrado Para Ser seguro e de Baixo Custo de hum Intermediário População de Risco consiste do fazer NÃO Seguinte:

1. A Monitorização de eventos e monitoramento do segmento ST Contínua;

2. Medição das troponinas I e T e / ou CK-MB na admissão e de SEIS a Oito Horas apos uma admissão;

4. O Acesso à Unidade de Cuidados cardíacos OU Uma cama de telemetria sem Serviço de Cardiologia do Pará pacientes com níveis de Enzimas Cardíacas Elevadas, dor há peito recorrentes consistente com angina Instável OU arritmias ventriculares significativas;

5. pacientes UM TESTE DE Exercício em Esteira Pará sem ACHADOS Anormais Nos testículos Iniciais, OU UM teste de esforço OU nuclear teste de estresse ecocardiografia;

6. A admissão de pacientes COM hum resultado duvidoso OU Positivo.

O USO Deste tipo de Abordagem Sistemática TEM o potencial Para melhorar a CAPACIDADE Fazer médico Pará Cuidar de pacientes com síndrome Possível coronaria aguda, Bem Como Recolher Uma Probabilidade de Erro médico. No futuro, Modalidades de diagnóstico AVANÇADOS, Como Uma cintilografia de perfusão miocárdica, PODEM ter hum papel na Redução de hospitalizações desnecessárias.

Autores OS

SURAJ A. ACHAR, M.D. E clínico professora assistente da Família e Medicina Preventiva um e Diretor Associado da medicina Comunhão Esportes de Cuidados Primarios na Universidade da Califórnia, San Diego (UCSD), Faculdade de Medicina, La Jolla. Dr. Acar recebeu Seu grau médico da Universidade Estadual de Nova Iorque em Buffalo Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas. ELE completou Uma Residência Prática Familiares e Uma bolsa de Estudos em medicina esportiva na Escola de Medicina da UCSD.

SURITI Kundu, M.D. e Um Médico de Família na Prática Privada em San Diego. Ela TAMBÉM TEM UM Voluntário nomeação faculdade clínica na UCSD Medical Center. Dr. Kundu se formou na Universidade da Califórnia, Davis, Faculdade de Medicina e completou Uma Residência Prática familiarizados na Escola de Medicina da UCSD.

WILLIAM A. Norcross, professor M. D. E de Família Clínica e Medicina Preventiva e Diretor do Médico Avaliação e Programa de Educação Clínicas da Faculdade de Medicina da UCSD. Dr. Norcross recebeu Seu diploma da Escola de Medicina da Universidade de Duke of Medicine, Durham, N.C. e completou familiarizados Uma Residência Prática na Escola de Medicina da UCSD.

Autor Divulgação: Nada a Divulgar.

REFERÊNCIAS

15. Wagner GS, Marriott HJ. Marriotts Prática eletrocardiograma. 10ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 165.

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